【医学生向け】研修医になっても使える電子カルテの書き方・内科編

おはようございます、こんにちは、こんばんは。

じおーた（Twitter@JiotaQq8888）です。

めでぃなさん

じおーた先生、実習の次のクールが内科でして、カルテの書き方を教わりたいです。

カルテは書く人の力量がはっきり出るからね。僕もずっと試行錯誤してきたよ。

じおーた

めでぃなさん

わかりやすいカルテの書き方を知りたいです。

他にもわかりやすいカルテを書く人はいると思うけど、僕なりに工夫していることをまとめるよ。

じおーた

医師人生が長くなると、色々な医師のカルテを読むことになります。

「これが書いてあったらわかりやすい！」というのは人によって異なりますが、「こんなカルテはわかりにくい」というのはハッキリしています。

今日はわかりやすいカルテの書き方に加えて、こんなカルテはわかりにくい、という話も挙げていきたいと思います。

当たり前すぎて書くのもはばかられたんですが、『正しい日本語で書く』のが読みやすいカルテになることはもちろんのことですよ！

ちなみに、偉そうに書いてますが、

研修医のときに診療情報提供書の1文目の定型文すら直されて原型どころか、僕の書いた字はどこ？ってなった人、私です！

退院サマリも全く要約されてないって指導医から指導された人、私です！

そんな私でもここまでたどり着くことができました！

あなたが遠回りしないように、ぜひ参考にしてくださいね。

じおーた

わかりやすいカルテを見つけたら、その先生のカルテを真似してみよう！

ということで始めます。

※カルテは患者さん本人に帰属するものであるという前提もふまえてこの記事を記載しております。

カルテとは

法律上の義務

医師法第24条1項に「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」と定められています。

つまりカルテの作成は義務です。

カルテの役割

カルテは、「実臨床で非常に大きな役割を担う記録」という役割を担っています。

具体的には、現在までの患者の状態や提供されてきた医療行為、および診療した医師の考察の経緯が記録されています。

他には、保険請求の根拠となるもの、医学教育の資料としての役割もあります。

カルテの役割で大事なことは「だれが読んでも自分の考えが伝わる」ことです。

じおーた

読み手（他の医師や医療スタッフ）が読んで理解できるカルテがわかりやすいカルテだよ！

代表的な書き方

現在、カルテの代表的な書き方は問題指向型医療記録「PORM （Problem Oriented Medical Record」です。

俗にいう「SOAP」形式ですね。

SOAP形式でのカルテ記載に慣れていきましょう！

カルテの工夫

じおーた

カルテをどうやって書こうかなって悩むと思わずこんなポーズになるよね・・・

主観的意見と客観的事実をはっきり分ける

原則

カルテには、初診時カルテと日々のカルテ、2パターンありますよね。

どちらのパターンもAssessmentとPlan、この2つだけがあなたの主観的意見を書く項目です。

初診時カルテでは主訴、現病歴（既往歴や家族歴、嗜好歴、社会歴含む）、初診時初見（身体診察所見や検査所見）までは、客観的事実だけを書きます。

日々のカルテでは、SubjectとObjectには客観的事実だけを書きます。

自分の考察や今後の方針はあなたの主観的意見なので、AssessmentとPlanに書きましょう。

注意点

O：Objectでよくみられるのですが、検査結果を記載した（貼り付けた）後に自分の考えを記載しているカルテがあります。

例えば、「Cr高値はおそらく急性腎障害を合併している」とOで記載している場合です。

「Cr高値」は客観的事実ですが、「おそらく急性腎障害を合併している」は主観的意見です。

Oの項目には身体診察の所見、検査結果、生理検査や画像検査の所見だけを記載しましょう！

「結論→根拠→鑑別・除外診断が必要な疾患」の順で記載する

A：Assessmentの記載で最も意識してほしいことが、「結論→根拠→鑑別・除外診断が必要な疾患」の順で記載することです。

「＃1」「＃2」「＃3」・・・と各プロブレム毎に考察を記載することになると思います。

このとき、一行目は『現時点で自分が最も考えている疾患』を記載しましょう！

二行目以降で、『なぜ自分が一番にその疾患を考えているのかの根拠』を書きます。

根拠を書き終えたら、現時点で自分が鑑別診断に挙げている疾患や除外診断しなければいけない疾患を記載しておきます。

根拠は陽性所見だけでなく、陰性所見も書く

陽性所見だけを集めて、根拠としているカルテを多数見かけます。

疾患には、特定の所見がないことでその疾患の診断につながることもありますので、陰性所見も根拠として記載しましょう。

例えば、SLEでは発熱するけれども、CRPは上昇しません。

SLEの場合、CRPが陰性であることが、SLEの診断の根拠として有用になるのです。

ですから、陰性所見も根拠として使えることを覚えておきましょう！

Assessment記載の例

わかりやすいカルテの工夫を用いて記載したAssessmentの例になります。

上の記載例を読むと、記載した医師は若年女性の不明熱症例に対して、1番に感染性心内膜炎を考えていることは明らかです。

そしてSLEも感染性心内膜炎と同じくらい可能性があると考えていることも読み取れますよね。

さらに言うと、検査結果を待たずに治療を開始しながら、診断確定に必要な検査結果を待つことを意思表示されています。

おそらく今後、経食道心エコーで疣贅を探しにいく、血液培養陰性でIEが否定されたら腎生検するなどのP：Planが記載されると思われます。

内科学は診断学と言われ、診断を確定させるのが仕事ですから、プロブレムが症候になることがほとんどです。

したがって、記載例のように自分の意図が明確に伝わるように記載できることが望ましいです。

診断がついている場合は・・・

すでに確定診断がついている場合は、プロブレム自体が＃（診断名）となりますが、この場合は一言で患者の状態を表してください。

上のように記載すると、当直医やその他の医療スタッフも1行読むだけで患者の状態がわかります。

状態悪化が予想される場合は、その対応まで記載しておけば、自分以外の医師も判断に迷わず対応できます。

そのため、次の行に「〇〇になったら、××する」と記載しておきましょう。

じおーた

「誰が読んでも自分の考えが伝わる」ように記載するのがポイントだよ！

わかりにくいカルテ

わかりにくいカルテの特徴をあげておきます。

『あなたはカルテで意味がわからなくて長い文章、読みたいですか？』

とにかく長い

救急外来であと5分で救急車が搬送されてくるとき、ものすごーく長いカルテ読めると思いますか？

絶対、読めませんよね。

読んでいる途中で救急車が来て、結局患者さんから大まかに話を聞こうとするけど、患者さんもあまり理解してなくて・・・トホホ・・・なんてこと、少なくないんです。

ですから、カルテは可能な限り1行でも少なく、1文字でも少なく、まとめましょう。

医学用語で書かれていない

カルテ記載初心者がやってしまいがちな間違いとして、「現病歴やSに患者さんの言われた言葉をそのまま記載してしまう」が挙げられます。

例えば、胃のあたりの痛み→心窩部痛、胸がぎゅっと締め付けられ→前胸部圧迫感　などです。

すべてが置き換えられるわけではありませんが、可能なかぎり医学用語に変換して記載しましょう。

読み手もイメージがつきやすくなりますし、カルテも短くなります。

記載した本人が何を考えているか読み取れない

A：Assessmentの記載でみられるのが、「記載した本人が何を考えているか読み取れない」です。

このカルテからどんな疾患を想定しているか、わかりますか？

CTの必要性や血液検査で何を調べたいのか、もわかりませんね。

AssessmentとPlanでは自分の考えを明確に述べましょう！

なぜ長くなるか

これは電子カルテになったことが要因だと考えています。

手書きなら、「少しでも短くしたい」と思うのが人というものです。

電子カルテはコピー＆ペーストして、新しく起きたことを追記できます。

追記、追記で記載していくと、あっという間に何十行という長編大作カルテの完成です。

また、担当医が複数いると、同じ内容なのに1日に3人も4人もコピー＆ペーストで同じ記載が続きます。

じおーた

同じ記載のカルテの中から、重要な情報が書かれたカルテを探し当てるのは非常にめんどくさい！

カルテを長くしないための「対策」

具体例でお示しします。

このように毎日、追記していくと、カルテはどんどん長くなり、「どこからが新しい情報なのか、現在の状態はどうなのか」非常にわかりにくい！

短期間で退院する患者さんはいいですが、1か月以上の入院患者になるとだれにも読まれないカルテの完成です。

どうしても経過を記載したいのならば、先に新しい情報や現在の状態を記載してから、1行あけて【今までの経過】の下に経過をコピー＆ペーストしましょう。

私であればこのように記載するという一例も挙げておきます。

前日の記載後から本日の記載前までの内容を最初に書いておけば、ぐっとわかりやすくなります！

下の5行は経過を要約したものになります。

じおーた

あくまで私の記載例なんで、参考程度にね！

コラム～Weekly summaryを書こう～

じおーた

継続は力なり！5年後のあなたはきっと誰より読みやすいカルテを書いているはず。

スタッフはカルテから何を知りたいか？

結論から言うと、看護師をはじめとした医療スタッフが知りたいのは「あなたの考えと方針」です。

記載している医師の「どうやって」と「なぜ」、英語で言うと"how”と”why"を知りたいのです。

医師の考えや方針が伝われば、看護師さんも臨床工学技士さんも検査技師さんもソーシャルワーカーさんも理学療法士さんも、先回りしてスムーズにいくように仕事を進められます。

検査でも治療でもどんな所見を探しに行けばいいのか、なんの副作用や合併症に気をつければいいのか、わかりやすいですよね。

スタッフ全員が知りたい内容を、誰が読んでも伝わるように、あなたの考えとして書く。

これができれば、わかりやすいカルテになること間違いなしです。

まとめ

本日はわかりやすいカルテのための工夫とわかりにくいカルテの特徴についてお話しました。

以上3点を意識して書いてみましょう。

じおーた

読みやすいカルテを書いている先生のを真似するのも上達の第一歩だよ！

では。

じおーた

読みやすい文章の書き方は学んでおいて損しないよ！

さいごに：同級生よりできレジになりたいあなたへ

最後まで読んでいただきありがとうございます。

この記事に興味があるあなたはきっとできるドクターやできるレジデント（できレジ）になりたいと思っているんじゃないですか？

できレジになりたいあなたには「医師になったら実際にこんな診療が役に立つんだ～」という日常診療のノウハウがつまった勉強会が役立つことでしょう。

じおーた

数は少ないけど医学生向けに特化した勉強会もあるよ！